Formulaire de plainte sur l'application du décret

Renseignements personnels

ID carte du CPA (*)

Prénom (*)

Nom (*)

Adresse

Ville

Province

Code postal

Téléphone (*)

Courriel

Date de naissance (*)

Date d'embauche

Date de départ

Renseignements sur l'employeur

Nom de l'entreprise (*)

Adresse (*)

Ville (*)

Province (*)

Code postal

Téléphone (*)

La plainte

Motif de la plainte (*)

Est-ce que les motifs de la plainte ont été discutées avec l'employeur (*)

Oui Non

Taux horaire (*)

Fréquence de paiement (*)

Hebdomadaire Deux semaines Autres

Mode de paiement (*)

Argent Chèque Dépôt direct

Bulletin de paie (*)

Talon détaillé Enveloppe de paie

Contrôle de présence (*)

Au poinçon À la main

Uniforme obligatoire (*)

Oui Non

Uniforme payé par (*)

Employeur Moi-même

Description

Je demande au CPA des Cantons-de-l'Est d'enquêter et de réclamer, s'il y a lieu, les montants qui me sont dûs.

Oui Non

J'ACCEPTE QUE MON NOM SOIT DIVULGÉ À L'EMPLOYEUR? (*)

Oui Non

Joindre les pièces justrificatives s'il y a lieu

Signature

En cochant cette case, je confirme que tous les renseignements transmis ici sont exacts et font ainsi office de signature.