Formulaire de plainte sur l’application du décret

Les champs marqués d'un * sont obligatoires.

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Prénom*

Nom*

Adresse

N° et rue*

Ville*

Province*

Code postal*

Contact

Téléphone – Résidence*

Téléphone – Cellulaire

Courriel*

Date de naissance*

MM

JJ

AAAA

N° d'assurance sociale*

N° de carte de compétence*

Date d'émission*

MM

JJ

AAAA

Date d'embauche*

MM

JJ

AAAA

Date de départ*

MM

JJ

AAAA

Métier pratiqué*

RENSEIGNEMENTS SUR L'EMPLOYEUR

Nom de l'entreprise*

N° et rue*

Ville*

Province*

Code postal*

Téléphone*

MOTIF DE LA PLAINTE

Spécifiez*

RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES

Est-ce que les motifs de la plainte ont été discutés avec l'employeur*

Oui
Non

Taux horaire*

Fréquence de paiement*

Hebdomadaire
Deux semaines
Autres

Mode de paiement*

Argent
Chèque
Dépôt direct

Bulletin de paie*

Talon détaillé
Enveloppe de paie

Contrôle de présence*

Au poinçon
À la main

Uniforme obligatoire*

Oui
Non

Uniforme payé par*

Employeur
Moi-même

DESCRIPTION

Veuillez détailler et joindre les pièces justificatives s'il y a lieu

Nombre de pièces justificatives

Pièce jointe #1

Pièce jointe #2

Pièce jointe #3

Pièce jointe #4

Pièce jointe #5

Pièce jointe #6

SIGNATURE

Je demande au CPA Québec d'enquêter et de réclamer, s'il y a lieu, les montants qui me sont dûs.

J'accepte que mon nom soit divulgué*

Oui
Non

En cochant cette case, je confirme que tous les renseignements transmis ici sont exacts et font ainsi office de signature

J'accepte que le CPA des Cantons de l’Est m'envoie de l'information par courriel

Je suis :*

Employé de l'industrie des services automobiles
Employeur de l'industrie des services automobiles
Autre

Mon métier :*

Mon secteur :*